Startseite

Kostenerstattungsverfahren (work in progress)

Ambulante Psychotherapie für gesetzlich Versicherte wird in Praxen mit Kassensitz angeboten. Kassensitze werden an die Psychotherapeut:innen limitiert anhand der Bevölkerungszahl einer Region vergeben. Therapieplätze für ambulante Psychotherapie auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen sind daher begrenzt. Die Anzahl der verfügbaren Therapieplätze entspricht schon seit einigen Jahren in vielen Regionen nicht mehr dem eigentlichen Bedarf an ambulanter Psychotherapie.

Privatpraxen sind nicht limitiert, weil sie nicht zum Versorgungssystem mit Kassensitz gehören. Dafür können Sie ohne Weiteres nicht mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Sie behandeln daher in erster Linie Privatversicherte, Personen im Staatsdienst oder Personen, die die Behandlung selbst bezahlen. Therapieplätze sind in Privatpraxen meistens schneller verfügbar als in Praxen mit Kassensitz.

Auch als gesetzlich versicherte Person können Sie die Behandlung in einer Privatpraxis durch Ihre gesetzliche Krankenversicherung bezahlt bekommen – im sogenannten Kostenerstattungsverfahren.

Als gesetzlich versicherte Person haben Sie einen rechtlichen Anspruch darauf, dass Ihnen eine medizinische Behandlung innerhalb einer zumutbaren Wartezeit und einer zumutbaren Entfernung zur Verfügung steht. Ist dies bei Ihnen nicht der Fall, weil Sie z.B. keinen Therapieplatz in Ihrer Nähe finden, spricht man vom sogenannten Systemversagen nach SGB V § 13 Abs. 3.

Dieses Systemversagen können Sie Ihrer gesetzlichen Krankenkasse gegenüber nachweisen. Die Krankenkasse prüft im Rahmen einer Einzelfallentscheidung Ihren Antrag u.a. auf Notwendigkeit, Dringlichkeit und das Ausmaß Ihrer vergeblichen Bemühungen auf der Suche nach einem Therapieplatz. Liegt das Systemversagen vor, ist Ihre Krankenkasse verpflichtet, Ihnen die notwendige Behandlung z.B. in einer Privatpraxis zu erstatten.

Um das Systemversagen nach SGB V § 13 Abs. 3 nachzuweisen, sind die folgenden Schritte erforderlich: